Туберкулез

Основные факты

• В 2024 г. от туберкулеза умерло в общей сложности 1,23 миллиона человек (в том числе 150 000 лиц с ВИЧ-инфекцией). Туберкулез является ведущей причиной смерти от отдельного инфекционного возбудителя и входит в десятку основных причин смерти во всем мире.
• В 2024 г. туберкулез был ведущей причиной смерти лиц с ВИЧ-инфекцией и одной из ведущих причин смерти, обусловленной устойчивостью к противомикробным препаратам.
• Мировая численность заболевших туберкулезом в 2024 г. оценивается на уровне 10,7 миллиона человек, включая 5,8 миллиона мужчин, 3,7 миллиона женщин и 1,2 миллиона детей. Туберкулез распространен во всех странах и среди представителей всех возрастных групп.
• Распространение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) остается кризисным фактором общественного здравоохранения и санитарно-эпидемиологической угрозой. В 2024 г. только двое из каждых пяти больных лекарственно-устойчивым туберкулезом смогли получить лечебную помощь.
• С 2000 г. глобальные усилия по борьбе с туберкулезом, по оценкам, позволили спасти жизнь 83 миллионов человека.
• Туберкулез можно предотвращать и излечивать.

Общая информация

Туберкулез – инфекционное заболевание, которое вызывается бактериями и чаще всего поражает легкие. Инфекция распространяется от больных туберкулезом по воздуху при кашле, чихании или отхаркивании.

Туберкулез можно предотвращать и излечивать.

По оценкам, туберкулезными бактериями инфицировано около четверти населения мира. В большинстве случаев у носителей туберкулезной инфекции не наблюдается признаков заболевания и они не могут заразить других. Примерно у 5–10% инфицированных в какой-то момент появляются симптомы туберкулеза и развивается активная форма заболевания. Повышенному риску развития туберкулеза подвергаются инфицированные младенцы и дети.

Туберкулез обычно требует терапии антибиотиками и в отсутствие лечения может привести к летальному исходу.

В некоторых странах младенцам или детям раннего возраста для профилактики туберкулеза вводится вакцина бациллы Кальметта – Герена (БЦЖ). Вакцина предупреждает смерть от туберкулеза и защищает детей от тяжелых форм заболевания.

Риск развития туберкулеза может повышаться при наличии ряда факторов, таких как:

• диабет (высокий уровень сахара в крови);
• ослабленная иммунная система (например, на фоне ВИЧ);
• недостаточное питание;
• употребление табака; и
• вредное употребление алкоголя.

Симптомы

В большинстве случаев у носителей туберкулезной инфекции не наблюдается признаков заболевания и они не могут заразить других. Лишь у небольшой части инфицированных развивается активная форма туберкулеза с симптоматическими проявлениями. Повышенному риску развития туберкулеза подвергаются инфицированные младенцы и дети.

Туберкулез возникает в результате размножения бактерий в организме и поражения различных органов. Симптомы туберкулеза могут месяцами оставаться слабо выраженными, в результате чего больной может, сам того не подозревая, заражать других людей. Симптомы зависят от локализации инфекционного процесса в организме. Обычно туберкулез поражает легкие, но может также поражать почки, головной мозг и позвоночник.

У некоторых туберкулезных больных симптомы отсутствуют, однако они могут заражать окружающих.

Распространенные симптомы туберкулеза:

• затяжной кашель (иногда с кровью);
• боль в грудной клетке;
• слабость;
• утомляемость;
• снижение массы тела;
• повышение температуры тела; и
• ночная потливость.

Симптомы туберкулеза зависят от локализации инфекционного процесса в организме. Обычно туберкулез поражает легкие, но может также поражать почки, головной мозг, позвоночник и кожные покровы.

Профилактика

Для предотвращения заражения туберкулезом и его передачи окружающим необходимо следовать приведенным ниже рекомендациям.

• При возникновении таких симптомов, как постоянный кашель, лихорадка и необъяснимая потеря веса, следует обратиться к врачу, поскольку лечение туберкулеза на ранней стадии может помочь остановить распространение инфекции и повысить шансы на выздоровление.
• При наличии факторов риска, например ВИЧ-инфекции или контактов с туберкулезными больными в быту или на работе, следует проходить скрининг на туберкулез.
• Химиопрофилактика туберкулеза предупреждает развитие заболевания у носителей туберкулезной инфекции. В случае назначения такой химиопрофилактики важно пройти весь курс лечения.
• Больным туберкулезом следует соблюдать правила гигиены при кашле, в том числе избегать контакта с другими людьми и носить маску, прикрывать рот и нос при кашле или чихании, а также правильно утилизировать мокроту и использованные салфетки.
• Важное значение для борьбы с распространением инфекции в медицинских и других учреждениях имеют такие специальные меры, как применение респираторов и надлежащая вентиляция помещений.

 Диагностика

В качестве средства первичной диагностики у всех лиц с признаками и симптомами туберкулеза ВОЗ рекомендует использовать диагностические экспресс-тесты.

Рекомендованные ВОЗ диагностические экспресс-тесты включают тесты на биомаркеры, которые могут применяться непосредственно в ходе контакта с пациентом, а также молекулярные исследования. Они отличаются высокой точностью и позволяют получить первоначальные результаты для выбора тактики лечения в течение 48 часов после взятия образца. Применение таких тестов значительно улучшит показатели раннего выявления туберкулеза и его лекарственно устойчивых форм.

Более сложной задачей является диагностика лекарственно устойчивых форм туберкулеза, в том числе туберкулеза с множественной лекарственной устойчивости, ВИЧ-ассоциированного туберкулеза и туберкулеза у детей. ВОЗ рекомендует использовать для выявления таких форм особые типы образцов, исследования и стратегии диагностики, повышающие шансы на своевременное и точное обнаружение инфекционного процесса.

Для установления инфицированности микобактериями туберкулеза может применяться кожная туберкулиновая проба (КТП), анализ высвобождения гамма-интерферона (ИГРА) или более новые кожные тесты на основе антигена возбудителя туберкулеза (TBST). Результаты таких тестов используются для выявления лиц, которым угрожает существенный риск развития туберкулеза и в первую очередь показана химиопрофилактика.

Лечение

Туберкулез лечат специально предназначенными для этого антибиотиками. Лечение рекомендуется как при латентной туберкулезной инфекции, так и при активном туберкулезе.

Чаще всего используются следующие антибиотики:

• рифампицин;
• изониазид;
• пиразинамид; и
• этамбутол.

Для достижения лечебного эффекта препараты необходимо принимать ежедневно в течение 4–6 месяцев. Опасно прекращать прием лекарств преждевременно или без консультации врача, поскольку это может спровоцировать формирование устойчивости к антибиотикам у сохраняющихся в организме туберкулезных бактерий.

Туберкулез, не поддающийся воздействию стандартных препаратов, называется лекарственно-устойчивым туберкулезом и требует лечения другими препаратами.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ)

Лекарственная устойчивость возникает при ненадлежащем использовании противотуберкулезных препаратов, в результате их неправильного назначения врачом, низкого качества лекарств или преждевременного прекращения лечения пациентами.

МЛУ-ТБ представляет собой форму туберкулеза, бактериальный возбудитель которого невосприимчив к рифампицину и изониазиду – двум самым эффективным противотуберкулезным препаратам первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать при помощи других лекарственных препаратов, которые, как правило, являются более дорогостоящими и вызывают больше побочных реакций. Лицам, которые рискуют заразиться МЛУ-ТБ, может назначаться профилактическая терапия левофлоксацином.

В некоторых случаях может развиваться туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ). Туберкулез, вызываемый бактерией, которая не реагирует на самые эффективные препараты схем терапии МЛУ-ТБ, может крайне ограничивать варианты лечения пациентов.

Распространение МЛУ-ТБ остается кризисным фактором общественного здравоохранения. В 2024 г. только двое из каждых пяти больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью смогли получить лечебную помощь.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ для выявления МЛУ-ТБ требуется бактериологическое подтверждение туберкулеза и тестирование на лекарственную устойчивость с использованием молекулярных экспресс-тестов или культуральных методов.

В новых рекомендациях ВОЗ от 2022 г. в качестве предпочтительного метода лечения пациентов, отвечающих установленным критериям, было рекомендовано применять короткую шестимесячную полностью пероральную схему под названием BPaLM/BPaL. По имеющимся данным, в 2024 г. лечение по коротким шестимесячным схемам (под названием BPaLM и BDLLfxC) начали 34 000 пациента с МЛУ/РУ-ТБ – значительно больше 5653 пациентов в 2023 г. и 1744 пациентов в 2022 г. Более короткая продолжительность курса, сокращение числа принимаемых таблеток и высокая эффективность новой схемы лечения могут способствовать снижению нагрузки на системы здравоохранения и рациональному использованию ценных ресурсов в целях дальнейшего расширения охвата диагностикой и лечением всех нуждающихся. ВОЗ рекомендует расширять доступ к схемам лечения с использованием исключительно пероральных препаратов.

Туберкулез и ВИЧ-инфекция

Вероятность развития активной формы туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции в 12 раз выше, чем при отсутствии ВИЧ. Туберкулез является также ведущей причиной смерти лиц с ВИЧ-инфекцией.

ВИЧ-инфекция и туберкулез представляют собой смертельное сочетание и ускоряют развитие друг друга. В 2024 г. от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза умерло примерно 150 000 человек. У 82% заболевших туберкулезом в том же году в истории болезни имелся результат теста на ВИЧ. Это немного больше 81% в 2023 г. Самое тяжелое бремя ВИЧ-ассоциированного туберкулеза приходится на Африканский регион ВОЗ. По состоянию на 2024 г. лишь 61% мировой расчетной численности заболевших туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции получали антиретровирусную терапию (АРТ).

В 2004 г. ВОЗ впервые рекомендовала осуществлять комплексные мероприятия по борьбе с туберкулезом и ВИЧ для сокращения заболеваемостью ВИЧ-ассоциированным туберкулезом и смертности от него. Эти мероприятия включают двунаправленный скрининг, профилактику и лечение данных инфекций и вызванных ими заболеваний. Согласно оценкам, с 2005 г. благодаря расширению противотуберкулезной терапии и АРТ было предотвращено 9,8 млн случаев смерти.

Последствия

Туберкулез поражает преимущественно взрослых в самые продуктивные годы жизни. Риску, однако, подвергаются представители всех возрастных групп. Более 80% случаев заболевания и летальных исходов приходятся на долю стран с низким или средним уровнем дохода.

Туберкулез распространен во всем мире. В 2024 г. наибольшее число новых случаев туберкулеза произошло в Регионе ВОЗ для стран Юго-Восточной Азии (34%), за которым следовали Регион Западной части Тихого океана (27%) и Африканский регион (25%). Примерно 87% новых случаев пришлось на 30 стран с тяжелым бременем туберкулеза, а две трети мировой совокупности случаев – на Индию (25%), Индонезию (10%), Филиппины (6,8%), Китай (6,5%), Пакистан (6,3%), Нигерию (4,8%), Демократическую Республику Конго (3,9%) и Бангладеш (3,6%). Пятьдесят пять процентов случаев имели место в пяти странах с самым тяжелым бременем заболевания.

Примерно 50% получающих лечение туберкулезных больных и их семьи сталкиваются с катастрофически высокой, т. е. превышающей 20% общего семейного дохода, совокупной финансовой нагрузкой (включающей прямые расходы на медицинскую помощь, немедицинские расходы и косвенные издержки, в частности обусловленные потерей доходов). Это значительное расхождение с нулевым целевым показателем, предусмотренным Стратегией ВОЗ по ликвидации туберкулеза. Повышенному риску заболеть туберкулезом подвергаются лица с ослабленным иммунитетом, в том числе в результате ВИЧ-инфекции, недостаточности питания и диабета, а также употребляющие табак. По оценкам, в 2024 г. 0,97 млн новых случаев туберкулеза в мире были обусловлены недоеданием, 0,93 млн – диабетом, 0,74 млн – расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, 0,70 млн – курением и 0,57 млн – ВИЧ-инфекцией.

Финансирование мероприятия по ликвидации эпидемии туберкулеза

Для достижения к 2027 г. глобальных целевых показателей, согласованных в 2023 г. на совещании высокого уровня ООН борьбе с туберкулезом, объем ежегодных расходов на профилактику, диагностику, лечение и оказание помощи в связи с туберкулезом должен составлять 22 млрд долл. США.

В 2024 г., как и в предыдущее десятилетие, подавляющая часть расходов на услуги в связи с туберкулезом (82%) поступила из внутренних источников. В абсолютном выражении 3,1 млрд из 4,8 млрд долл. США (64%) совокупных внутренних расходов стран с низким и средним уровнем дохода (СНСД) на эти цели были затрачены Бразилией, Китаем, Индией, Российской Федерацией и Южной Африкой, а объем международного донорского финансирования составил 1,1 млрд долл. США; начиная с 2015 г. донорское финансирование почти каждый год варьировалось в диапазоне от 1,1 млрд до 1,2 млрд долл. США. Финансирование противотуберкулезных исследований и разработок в 2023 г. составило 1,2, млрд долл. США, что значительно меньше глобального целевого показателя в 5 млрд долл. США. На сегодняшний день прогресс в борьбе с туберкулезом сдерживается общей нехваткой финансирования.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ тесно сотрудничает со странами, партнерами и гражданским обществом, помогая расширять масштабы борьбы с туберкулезом. ВОЗ выполняет шесть основных функций, способствующих достижению целей политической декларации высокого уровня ООН 2023 г., целей в области устойчивого развития, целей Стратегии ВОЗ по ликвидации туберкулеза и стратегических приоритетов ВОЗ.