Основные факты
- Бешенство является серьезной проблемой общественного здравоохранения в основном в странах Азии и Африки. Это вирусное зоонозное забытое тропическое заболевание, от которого ежегодно умирают десятки тысяч человек, причем 40% из них – дети до 15 лет.
- В 99% случаев бешенства у человека заражение происходит от собак в результате укусов или оцарапывания, и такие случаи можно предотвращать путем вакцинации собак и профилактики укусов.
- Когда вирус поражает центральную нервную систему и появляются клинические симптомы, бешенство в 100% случаев приводит к летальному исходу.
- Вместе с тем летальный исход бешенства можно предотвратить с помощью своевременной постэкспозиционной профилактики (ПЭП), воспрепятствовав проникновению вируса в центральную нервную систему. ПЭП заключается в тщательном промывании ран, проведении курса иммунизации человеческой вакциной против бешенства и, при наличии показаний, введении антирабических иммуноглобулинов (АРИГ) или моноклональных антител (рМКА).
- В случае укуса или оцарапывания потенциально бешеным животным следует немедленно промыть рану водой с мылом в течение как минимум 15 минут и обратиться за медицинской помощью.
- ВОЗ совместно с международными партнерами стремятся положить конец смертности людей от бешенства, передаваемого собаками, руководствуясь принципами комплексной концепции «Единое здоровье», предусматривающей массовую вакцинацию собак, обеспечение доступа к ПЭП, подготовку медицинских работников, совершенствование эпиднадзора и ведение информационно‑разъяснительной работы по вопросам профилактики укусов.
Краткий обзор
Бешенство, передаваемое собаками
Бешенство – вакциноконтролируемое зоонозное вирусное заболевание, поражающее центральную нервную систему. В 99% случаев бешенства у людей заражение вирусом происходит от собак. Жертвами бешенства часто становятся дети в возрасте от 5 до 14 лет.
Бешенство поражает млекопитающих, включая собак, кошек, домашний и дикий скот.
Инфекция передается людям и животным через слюну, обычно при укусах, оцарапывании или прямом контакте со слизистыми оболочками (включая, глаза, ротовую полость или открытые раны). На этапе появления клинических симптомов летальность бешенства составляет фактически 100%.
Глобальные издержки, вызванные бешенством, оцениваются на уровне 8,6 млрд долл. США в год и обусловлены, в частности, гибелью людей, утратой средств к существованию, медицинскими и сопутствующими расходами и не поддающимися учету психологическими травмами.
Вирус бешенства циркулирует на всех континентах, кроме Антарктиды. Согласно модельным расчетам, приведенным в глобальных оценках состояния здоровья 2021 г. (на английском языке), от бешенства каждый год умирают 44 203 человека. При этом фактическое количество случаев смерти от бешенства достоверно не установлено, поскольку такие случаи регистрируются далеко не в полном объеме из-за слабости систем эпиднадзора, недостаточной диагностики и диагностических ошибок.
Бешенство – забытая тропическая болезнь (ЗТБ), преимущественно поражающая маргинализованные группы населения. Хотя для предупреждения бешенства у человека могут эффективно применяться вакцины, иммуноглобулины и моноклональные антитела, они далеко не всегда имеются в наличии или доступны нуждающимся.
В 2018 г. средняя расчетная стоимость курса постэкспозиционной профилактики бешенства (ПЭП) составила 108 долл. США (на английском языке) (в дополнение к дорожным расходам и утраченному доходу пациента); это может создавать серьезную нагрузку на бюджет лиц, зарабатывающих по 1–2 долл. США в день.
Вакцину против бешенства ежегодной получает более 29 миллионов человек во всем мире.
Виды бешенства, передаваемого другими животными
В Америке, где в основном обеспечен контроль за распространением бешенства, передаваемого собаками, основным источником бешенства для человека в настоящее время являются летучие мыши-гематофаги (питающиеся кровью).
Случаи смерти людей в результате контакта с летучими мышами, лисицами, енотами, скунсами и другими млекопитающими происходят очень редко, а сведения, подтверждающие передачу бешенства через укусы грызунов, отсутствуют.
Случаи заражения бешенством при вдыхании аэрозолей, содержащих вирус, употреблении сырого мяса или молока инфицированных животных, а также при пересадке органов крайне редки.
Передача инфекции от человека человеку при укусе или со слюной теоретически возможна, однако подтвержденных случаев такого заражения не зарегистрировано.
Симптомы
Инкубационный период при бешенстве обычно составляет 2–3 месяца, но может варьироваться от одной недели до года, в зависимости от таких факторов, как место проникновения вируса и вирусная нагрузка. Первоначальные симптомы бешенства включают неспецифические проявления в виде повышения температуры тела, болей и необычного или необъяснимого ощущения покалывания, пощипывания или жжения в месте расположения раны. По мере того, как вирус перемещается в центральную нервную систему, развивается прогрессирующее и смертельно опасное воспаление головного и спинного мозга. В случаях клинически манифестного бешенства с пациентом проводятся лечебные мероприятия, которые крайне редко приносят результат и не избавляют от тяжелых неврологических нарушений.
Существует две формы бешенства.
- Буйное бешенство проявляется в виде гиперактивности, возбужденного поведения, галлюцинаций, нарушения координации, гидрофобии (водобоязни) и аэрофобии (боязни сквозняков или свежего воздуха). Смерть наступает через несколько дней в результате остановки сердечно-легочной деятельности.
- На паралитическое бешенство приходится около 20% всех случаев заболевания у людей. Эта форма бешенства протекает менее выражено и обычно дольше, чем буйная форма. Для нее характерно постепенное развитие паралича мышц начиная с места раны. Медленно развивается кома, и в итоге наступает смерть. При паралитической форме бешенства часто ставится неверный диагноз, и это способствует неполному учету случаев.
Диагностика
Рекомендованных ВОЗ средств диагностики, позволяющих выявлять заражение бешенством до появления клинических симптомов болезни, на сегодняшних день не имеется.
Клиническая диагностика бешенства затруднена без достоверного анамнеза контакта с бешеным животным или в отсутствие специфичных симптомов гидрофобии или аэрофобии.
Для принятия решения о необходимости ПЭП решающее значение имеет точная оценка риска (на английском языке).
При появлении симптомов инфекции и неизбежности летального исхода пациенту для облегчения симптомов рекомендуется назначать комплексную паллиативную помощь.
Посмертное подтверждение бешенства проводят с помощью различных диагностических методик, направленных на выявление цельного вируса, вирусных антигенов или нуклеиновых кислот в инфицированных тканях (мозге, коже или слюне) (см. «Методы лабораторных исследований по бешенству», том 1 и том 2 – на английском языке).
По возможности животное, укусившее человека, следует исследовать на бешенство.
Профилактика
Вакцинация собак
Вакцинация собак, в том числе щенков, в рамках программ массовой вакцинации – самая эффективная с экономической точки зрения стратегия профилактики бешенства у людей, поскольку как она обеспечивает контроль за источником передачи инфекции.
Уничтожение безнадзорных собак не позволяет эффективно сдерживать распространение бешенства.
Осведомленность общественности
Важным дополнением к программам вакцинации против бешенства является разъяснение детям и взрослым особенностей поведения собак и способов предотвращения укусов, порядка действий в случае укуса или оцарапывания потенциально бешеным животным и принципов ответственного владения домашними животными.
Вакцинация людей
Существуют эффективные вакцины для иммунизации людей как до, так и после потенциального контакта с источником заражения. Согласно перечню преквалифицированных ВОЗ лекарственных средств (на английском языке), по состоянию на 2024 г. в мире существовали только три преквалифицированные Организацией антирабические вакцины: RABIVAX-S производства Serum Institute of India Pvt. Ltd, VaxiRab N производства Zydus Lifesciences Limited и VERORAB производства Sanofi Pasteur.
Доконтактная профилактика (ДКП) рекомендуется лицам, занятым в профессиях с высоким риском заражения (лаборанты, работающие с живыми вирусами бешенства и родственными им вирусами), а также лицам, чья профессиональная или личная деятельность может привести к прямому контакту с инфицированными животными (сотрудники ветеринарных служб, егеря).
ДКП может быть показана перед отдыхом или поездкой в некоторые районы, а также в отдаленных, высокоэндемичных по бешенству районах с ограниченным доступом к биологическим препаратам против бешенства.
Следует подчеркнуть, что ДКП не отменяет необходимости ПЭП. Обращаться за ПЭП следует после любого контакта с потенциально бешеным животным, который может привести к заражению.
Постэкспозиционная профилактика (ПЭП) – экстренный метод реагирования на возможное заражение вирусом бешенства. Данный метод предупреждает проникновение вируса в центральную нервную систему. При правильной оценке риска и соблюдении протокола ПЭП (на английском языке) выполняются следующие шаги:
- обильное промывание раны водой с мылом в течение не менее 15 минут вскоре после контакта;
- проведение курса антирабической вакцинации; и
- при наличии показаний, инъекционное введение антирабического иммуноглобулина или введение в рану моноклональных антител.
Риск заражения и показания для ПЭП
В зависимости от степени контакта с источником заражения рекомендуется проведение полного комплекса ПЭП по указанной ниже схеме.
| Категории контакта с предположительно бешеным животным | Меры постэкспозиционной профилактики |
|---|---|
| Категория I — прикосновение к животным или их кормление, облизывание животными неповрежденной кожи (экспозиция отсутствует) | Мытье открытых участков кожи, ПЭП не требуется |
| Категория II — сдавливание открытых мест кожи, небольшие царапины или ссадины без кровотечений (экспозиция) | Промывание раны и срочная вакцинация |
| Категория III — единичные или множественные укусы на всю толщину кожи или царапины, облизывание поврежденной кожи, загрязнение слизистых оболочек слюной при облизывании, экспозиция в результате непосредственного контакта с летучими мышами (интенсивная экспозиция) | Промывание раны, срочная вакцинация и введение антирабического иммуноглобулина/моноклональных антител |
Примечание. Иммунизация человеческой антирабической вакциной требуется при контактах категории II или III.
Качество вакцин
ВОЗ рекомендует обеспечивать соответствие всех человеческих антирабических вакцин стандартам ВОЗ (на английском языке).
Применение некачественных вакцин против бешенства в ряде стран свело на нет эффективность профилактики заболевания.
Введение вакцин – сравнение внутрикожного (в/к) и внутримышечного (в/м) путей
Как подробно поясняется в руководстве по применению ПЭП (на английском языке), ВОЗ рекомендует перейти от внутримышечного (в/м) к внутрикожному (в/к) введению человеческих антирабических вакцин.
Внутрикожное введение требует меньшего объема и количества доз, позволяя позволяет снизить затраты на 60-80% (на английском языке) без ущерба для безопасности и эффективности вакцинопрофилактики.
Кроме того, уменьшение количества доз способствует соблюдению пациентом рекомендованного режима.
Деятельность ВОЗ
Меры по борьбе с бешенством предусмотрены Дорожной картой ВОЗ на 2021–2030 гг. по борьбе с НИЗ, которая устанавливает промежуточные региональные показатели реализации глобального плана, направленного на ликвидацию смертности людей от бешенства, передаваемого собаками, к 2030 г. (см. также «Нулевой уровень к 2030 г.»). В плане намечены следующие задачи:
- повышение доступности человеческих антирабических вакцин: с 2021 г. благодаря усилиям ВОЗ и ее партнеров финансовая стратегия Альянса по вакцинам GAVI предусматривает обеспечение стран, отвечающих критериям получения помощи, антирабическими вакцинами. Действующие правила по предоставлению финансирования GAVI 6.0 позволяют финансировать закупку вакцин против бешенства за счет гибко распределяемой части бюджета (средств, которые страны могут распределять между выбранными ими программами из числа соответствующих установленным критериям);
- разработка нормативно-методических документов и рекомендаций для содействия странам в подготовке и осуществлении национальных планов и процедур по борьбе с бешенством, в том числе за счет усиления эпиднадзора и более полного учета случаев;
- содействие странам в укреплении кадрового потенциала на принципах концепции «Единое здоровье» с использованием программ по элиминации бешенства в качестве основы для межсекторального сотрудничества; и
- продвижение многостороннего форума «Объединимся для борьбы с бешенством» (UAR), созданного в рамках сотрудничества между ВОЗ, Продовольственной и сельскохозяйственной организацией (ФАО) и Всемирной организацией здоровья животных (ВОЗЖ, ранее МЭБ) в целях активизации мер по борьбе против бешенства и привлечения для этого необходимых ресурсов.
С момента публикации стратегического плана «Нулевой уровень к 2030 г.» и по 17 сентября 2026 г. ВОЗ подтвердила элиминацию передачи бешенства от собак человеку как проблемы общественного здравоохранения в трех странах – Бутане, Чили и Мексике. Дополнительную информацию о процедуре подтверждения элиминации можно найти на веб-сайте ВОЗ (на английском языке).
Кроме того, 17 стран – Австрия, Бахрейн, Бельгия, Болгария, Чешская Республика, Эстония, Германия, Греция, Латвия, Литва, Люксембург, Мальта, Черногория, Португалия, Сербия, Словения и Швеция – в соответствии с главами 1.6 и 8.15 Кодекса здоровья наземных животных (Наземный кодекс, издание 2025 г.) представили в ВОЗЖ самодекларации о статусе благополучия по инфекции, вызываемой вирусом бешенства.